Ишемический инсульт

Ишемический инсульт – острое нарушение мозгового кровообращения с повреждением ткани мозга в результате затруднения или прекращения поступления крови.

В мировой классической художественной литературе герои умирают от апоплексии, их разбивает апоплексический удар, родные и близкие страдают, жизнь героя изменяется кардинально, и не в лучшую сторону… Сплошные драмы и трагедии, что очень точно отражает характер заболевания, всю ситуацию вокруг больного и состояние его родственников. Прошли века со времен Гиппократа, в трудах которого впервые упоминается апоплексия (в переводе с греческого – удар), а ситуация кардинально не изменилась. Разве что в современной терминологии «апоплексию» сменил «инсульт»?..

Острое нарушение мозгового кровообращения – инсульт – развивается в результате тромбоза или эмболии – внезапной закупорки артерий, питающих головной мозг. Когда прекращается кровоснабжение какого-либо участка мозга, в ткани мозга развиваются ишемические изменения, которые могут привести к некрозу – инфаркту мозга с развитием соответствующей симптоматики.

При транзиторных (временных) ишемических атаках (ТИА) симптомы поражения мозга полностью исчезают в течение 24 часов с момента их возникновения. Можно отметить, что это самый благоприятный путь развития событий для больного. При так называемом малом инсульте обратное развитие, восстановление мозговых функций занимает от 2 до 21 дня.
При прогрессирующем ишемическом инсульте очаговые изменения в головном мозге развиваются на протяжении 2–3 дней, и, хотя наблюдается последующее восстановление функций, минимальная неврологическая симптоматика у больного остается. Завершенный, или тотальный, инсульт мозга – явления мозгового инфаркта уже не способны полностью исчезнуть.

Причины ишемического инсульта

• Атеросклероз – наиболее распространенная патология мозговых, сонных и позвоночных артерий, вызывающая ишемические нарушения мозгового кровообращения. Образование и рост атеросклеротической бляшки осложняется образованием тромба вследствие слипания тромбоцитов. Увеличение бляшки приводит к сужению просвета артерии и ее полной закупорке.
• Кардиогенная эмболия – развивается вследствие формирования эмболических фрагментов на сердечных клапанах или в результате образования внутрисердечного тромба.
• Ишемические нарушения мозгового кровообращения могут возникнуть при дегенеративных и деформирующих изменениях в шейном отделе позвоночника (остеохондроз позвоночника, деформирующий спондилез могут приводить к сдавлению позвоночных или подключичных артерий).

Факторы риска ишемического инсульта:

• пожилой и старческий возраст;
• артериальная гипертония;
• гиперхолестеринемия;
• атеросклероз мозговых, сонных и позвоночных артерий;
• курение;
• некоторые заболевания сердца (мерцательная аритмия, инфаркт миокарда);
• сахарный диабет.

Симптомы ишемического инсульта

Клиническая картина ишемического инсульта представлена общемозговыми симптомами и признаками внезапного выпадения функции определенного отдела головного мозга (очаговая симптоматика).

Общемозговые симптомы особенно характерны для инсультов средней и тяжелой степени. Нарушения сознания – оглушенность, сонливость или возбуждение, кратковременная потеря сознания. Головная боль может сопровождаться тошнотой до рвоты, возникает головокружение, боль в глазных яблоках, усиливающаяся при движении глаз, могут наблюдаться судороги. Нарушение мозгового кровообращения часто сопровождают разнообразные вегетативные расстройства, возникают чувство жара, повышенная потливость, ощущение сердцебиения, сухость во рту.

Очаговая симптоматика определяется отделом головного мозга, который поражен ишемией, и объемом такого повреждения. В большинстве случаев это нарушения речи, двигательных и чувствительных функций, нарушение зрения на одной стороне.
Двигательные нарушения проявляются слабостью и неловкостью движений на одной стороне тела, может возникнуть и одновременное двустороннее развитие слабости в конечностях. Развиваются нарушения глотания и координации.
Нарушается речь, ее понимание и использование, наблюдаются нарушения чтения, письма и счета. Речь становится смазанной и невнятной.
Чувствительность, полная или частичная, чаще нарушается на одной стороне тела. Снижается зрение на один глаз, развивается полная или частичная слепота. Могут наблюдаться выпадения правой или левой половины поля зрения, двоение перед глазами.
Вестибулярные нарушения проявляются ощущением вращения предметов, возникает системное головокружение.
Нарушения поведения и познавательных функций проявляются трудностью самообслуживания (одевание, причесывание, чистка зубов), при этом нарушается ориентация в пространстве, зрительно-пространственное восприятие. Отмечается нарушение памяти.

Осложнения ишемического инсульта

• двигательные нарушения, слабость или паралич;
• нарушение глотания;
• нарушение речи;
• проблемы восприятия – при нормальном зрении человек не в состоянии понять, что он видит;
• когнитивные нарушения – нарушается способность к умственному восприятию и переработке информации;
• нарушения поведения;
• нарушение мочеиспускания и дефекации;
• психологические нарушения;
• эпилепсия – развивается у 7–20% людей, перенесших инсульт;
• болевой синдром.

Оказать больному с ишемическим инсультом эффективную доврачебную помощь крайне сложно – главным образом потому, что отсутствуют эффективные доврачебные методы. Необходимо уложить больного в постель и вызвать скорую помощь. Описанная симптоматика должна помочь родственникам, близким людям, соседям и сослуживцам – очевидцам события – разобраться и понять всю серьезность положения.

Клиническая диагностика ишемического инсульта основывается на оценке общемозговых симптомов и признаков очагового поражения. Врач всегда стоит перед необходимостью дифференцировать ишемический и геморрагический инсульт, от диагноза зависит лечебная тактика и, следовательно, жизнь больного.

Всем больным с ишемическим инсультом или с подозрением на его развитие проводятся следующие лабораторные и инструментальные исследования:

• клинический анализ крови;
• глюкоза крови;
• мочевина и электролиты крови;
• уровень холестерина плазмы крови;
• электрокардиография;
• экстренная бесконтрастная компьютерная томография (КТ) головного мозга – для дифференциальной диагностики геморрагического инсульта и инфаркта мозга.

Больным, у которых происхождение инсульта остается неясным, проводятся специализированные исследования:

• ультразвуковое дуплексное сканирование;
• церебральная ангиография;
• магнитно-резонансная ангиография (МРА) и внутриартериальная цифровая субтракционная ангиография (ВАЦСА);
• эхокардиография (ЭхоКГ) (ссылка);
• магнитно-резонансная томография (МРТ).

Nota Bene! 

Важно! КТ должна быть проведена в течение нескольких часов после инсульта.

Лечение ишемического инсульта

Базисная терапия ишемического инсульта направлена, по сути, на поддержание основных жизненно важных функций организма и включает в себя обеспечение адекватного дыхания, поддержание кровообращения, контроль и коррекцию водно-электролитных нарушений, уменьшение отека мозга, профилактику и лечение пневмонии.

Дифференцированная терапия проводится различными группами медикаментов, оказывающих воздействие на различные звенья патогенеза. Не менее 70% ишемических инсультов связаны с тромбозом или тромбоэмболией мозговых артерий. Наиболее современным методом лечения тромбозов и тромбоэмболий является тромболизис – разрушение внутрисосудистого тромба внутривенным или внутриартериальным введением препарата, разрушающего кровяной сгусток. Чем раньше начата такая терапия, тем более она оказывается эффективной.

Гипербарическая оксигенация, при которой больной помещается в специальную камеру с кислородом, не получила широкого распространения, и до сих пор отсутствуют убедительные данные о ее эффективности при лечении ишемического инсульта.

Хирургическое лечение ишемического инсульта проводится для восстановления кровотока в зоне поражения. При каротидной эндартерэктомии под местной анестезией удаляется участок внутренней стенки артерии, пораженный атеросклеротической бляшкой. Каротидное стентирование, т. е. установка стента-каркаса, укрепляющего стенку сонной артерии, проводится при сужении сонной артерии.

Реабилитация после ишемического инсульта

Восстановительная терапия проводится на всех этапах лечения, но особое значение она приобретает после острого периода инсульта. Лечебная физкультура сочетается с физиотерапией, точечным и классическим массажем, иглорефлексотерапией, электростимуляцией, магнитотерапией. Необходимо проводить трудотерапию, обучать навыкам самообслуживания. Для лиц с нарушениями речевых функций обязательны логопедические занятия.

Эксперт: Баргер С. И., кандидат медицинских наук, кардиолог

Создано по материалам:

1. Суслина З. А. и др. Ишемический инсульт: кровь, сосудистая стенка, антитромботическая терапия. – М.: Медицинская книга, 2005. – 248 c.
2. Предупреждение инфарктов и инсультов. Не будьте жертвой – предохраните себя. – WHO, 2006. – 48 с.