Гемофилия

Для гемофилии характерно частое возникновение трудно поддающихся остановке кровотечений.

Гемофилия известна с глубокой древности, встречается почти исключительно у мальчиков – их, по данным ВОЗ, рождается 1:10 000, среди коренного населения Африки и Китая – реже.

Причины гемофилии

Заболевание передается по наследству, по Х-сцепленному рецессивному механизму, от матери к сыну. Заболевание гемофилией женщины возможно при браке между больным гемофилией и женщиной-носителем. Гемофилия у женщин, которые имеют две дефектные Х-хромосомы, несовместима с жизнью. Однако существует вид заболевания, при котором болеют одинаково часто и мужчины, и женщины, поскольку в этом случае наследование осуществляется по аутосомно-рецессивному механизму.

Заболевание, связанное с недостатком VIII фактора (антигемофильного глобулина), обозначают как гемофилию А (частота составляет 85–90%), с дефицитом IX фактора – как гемофилию В, или болезнь Кристмаса (10–15%). Известна также гемофилия С (РТА-недостаточность), связанная с дефицитом XI фактора. Содержание дефицитного фактора свертывания крови может составлять 0–10% нормы.

Наследственный генез устанавливается при гемофилии А в 70–75% случаев, а при гемофилии В – в 90–91%. Ген гемофилии А, несомненно, часто мутирует, поскольку число больных за много веков не уменьшилось, хотя до недавнего времени значительная их часть умирала до достижения детородного возраста, что вело к естественной убыли аномальных Х-хромосом.

Симптомы гемофилии

Характерный симптом заболевания – часто возникающие и длительно не прекращающиеся кровотечения, а также кровоизлияния.

Прослеживается отчетливая возрастная эволюция проявлений болезни. При рождении могут наблюдаться более или менее обширные кефалогематомы (кровоизлияние под надкостницу костей черепа), подкожные и внутрикожные кровоизлияния, поздние кровотечения из пупочного канатика. Нередко заболевание выявляют при первой инъекции новорожденному. Однако пока ребенок не ходит и, следовательно, меньше подвержен травмам, гемофилия может не проявляться. При малейших ушибах примерно через 6–12 часов возникают кровоизлияния, преимущественно в межмышечные пространства, полости суставов, что очень болезненно, так как кровь длительно не рассасывается.

При гемофилии чаще всего возникают кровоизлияния в крупные суставы. При любой попытке движения возникает сильная боль. Кожа над суставом становится красной и горячей. У каждого больного в зависимости от возраста и тяжести заболевания бывают поражены от 1 до 12 суставов, возможно присоединение инфекции.

Если кровоизлияние произошло в мягкие ткани, развивается гематома – выступающее образование, возникающее из-за раздвигания тканей большим количеством крови. Такая гематома может сдавливать внутренние органы, сосуды и нервы, нарушая их функции.

Возможны обильные кровотечения во внутренние органы: пищеварительный тракт, брыжейку, большой и малый сальники.

При гемофилии нередко страдают почки, поскольку внутри них часто оседают сгустки крови, мешающие току мочи. При этом возникают почечные колики. Кроме того, в этих сгустках могут размножаться болезнетворные бактерии. Почечные кровотечения склонны к возобновлению, что с годами может привести к тяжелым дистрофически-деструктивным изменениям в этом органе, вторичной инфекции и амилоидозу, смерти от уремии (попадания продуктов обмена веществ, в норме выводимых с мочой, в кровь).

Кровоизлияния в головной и спинной мозг и их оболочки при гемофилии почти всегда связаны либо с травмами, либо с приемом препаратов, нарушающих гемостатическую функцию тромбоцитов. Между моментом травмы и развитием кровоизлияния может быть светлый промежуток продолжительностью от 1–2 часов до суток.

Возможны также спонтанные и послеоперационные кровотечения. В зависимости от уровня факторов свертывания крови различают гемофилии различной тяжести:

• крайне тяжелая форма - 0–1% нормального содержания;
• тяжелая форма - 1–2%;
• форма средней тяжести - 2–5%;
• легкая форма - выше 5%.

Осложнения гемофилии

Однако даже при легкой форме у всех больных имеется опасность тяжелых и даже смертельных кровотечений после травм и хирургических вмешательств.

Внезапная смерть может наступать вследствие:

• кровотечения в слизистую оболочку гортани, вызывающего дыхательную недостаточность;
• кровоизлияния в головной мозг;
• диапедезного кровоизлияния в стенку кишечника на большом протяжении, что быстро приводит к анемической коме и острой сосудистой недостаточности.

Часть осложнений при гемофилии обусловлена потерей крови (постгеморрагическая анемия), сдавлением и деструкцией тканей гематомами, инфицированием гематом. Большая группа осложнений связана также с иммунными нарушениями. Наиболее опасным из них является обнаружение в крови больных большого количества антител против VIII или IX фактора свертывания крови, модифицирующих гемофилию в так называемую ингибиторную форму, которая встречается у 1–20% больных. У таких пациентов основной метод лечения – трансфузионная терапия – почти полностью утрачивает свою эффективность.

Осложнения включают также почечную колику, анурию. Что касается поражения суставов, то различают следующие осложнения основного процесса:

• острые кровоизлияния в суставы (первичные и повторяющиеся);
• хронические геморрагически деструктивные остеоартрозы (артропатии);
• вторичный иммунный ревматоидный синдром (синдром Баркагана – Егоровой, воспалительный процесс в мелких суставах, не поражавшихся ранее кровоизлияниями, с прогрессированием деформации и лабораторными признаками ревматоидного артрита).

Диагностика гемофилии

Диагностика основана на клинической картине заболевания (гематомный тип кровоточивости - поздние кровотечения при операциях, подкожные гематомы, гемартрозы), а также на данных анамнеза, указывающих на наличие родственников с таким же заболеванием. Для ориентировочной диагностики решающее значение имеет снижение интенсивности коагуляции (свертывания) крови в таких общих пробах, как время свертывания крови, активированное парциальное тромбопластиновое время и в аутокоагуляционном тесте при нормальных показателях тромбинового и протромбинового времени. С целью определения того, какой из факторов свертывания крови находится в дефиците, прибегают к помощи коррекционных проб, используя тест генерации тромбопластина или аутокоагуляционный тест.

Диагностика гемофилии заканчивается определением дефицита фактора в количественном отношении, что имеет значение для правильной оценки тяжести заболевания и проведения заместительной терапии.

Необходимо дифференцировать гемофилию и болезнь Виллебранда, которая представляет собой наследственное заболевание, обусловленное нарушением синтеза фактора свертывания крови, обозначаемого как фактор Виллебранда. От гемофилии болезнь Виллебранда отличается типом наследования и кровоточивости, нарушением функции тромбоцитов.

Лечение гемофилии

Ранее больные гемофилией редко доживали до 10 лет, умирая от сильных кровотечений. Сегодня существует ряд средств, позволяющих справиться с этим грозным заболеванием. Это в первую очередь те вещества, которых не хватает в организме больного, их вводят внутривенно в виде гемопрепаратов, содержащих недостающие факторы свертывания. Можно также использовать прямое переливание крови.

При длительной терапии гемофилии возможно появление в крови веществ, подавляющих фактор свертывания, в связи с чем трансфузионная терапия утрачивает свою эффективность. В такой ситуации показан плазмаферез с целью удаления из кровотока веществ, подавляющих свертывание крови.

При травмах применяют специальные повязки с кровоостанавливающими веществами. В экстренных случаях допустимы массивные прямые гемотрансфузии не реже трех раз в сутки. Местно применяют обработку кровоточащих участков тромбопластином, тромбином, аминокапроновой кислотой. При острых гемартрозах производят временную иммобилизацию суставов (3–5 суток), аспирацию крови с последующим введением в сустав гидрокортизона. При межмышечных гематомах для их быстрейшего рассасывания назначают физиотерапевтические процедуры, холод, массаж. При ревматоидном синдроме назначают глюкокортикоиды (преднизолон в дозе 20–40 мг).

Комплексное лечение дополняют физиотерапевтическими (токи высокой частоты, электрофорез глюкокортикоидов) и бальнеологическими методами, к которым относятся грязелечение, рапные и радоновые ванны. При частых и упорно повторяющихся кровоизлияниях в одни и те же суставы методами выбора считаются рентгенотерапия и синовэктомия (удаление синовиальной оболочки сустава).

Профилактика гемофилии

Профилактика заключается в систематическом введении препаратов, содержащих недостающие факторы свертывания крови два раза в месяц с одного года до 14 лет; при осложнениях вводят двойные дозы. Вылечить болезнь, к сожалению, невозможно.

Женщины, у которых в семье имелись случаи гемофилии, должны проходить медико-генетическое консультирование, что поможет спрогнозировать возможность этого заболевания у их будущих детей. При беременности исследования полового хроматина и кариотипа амниотических клеток плода, полученных методом амниоцентеза, не показывают, является ли плод носителем гемофилического гена.

У некоторых носительниц уровень фактора VIII в плазме крови может составлять 11–20%, что создает угрозу кровотечений при травмах, операциях и родах. Перед операцией и родами у них следует проверять уровень фактора VIII в плазме крови и при показателях ниже 25% профилактически вводить криопреципитат (7–10 ЕД/кг в сутки). Перед оперативным вмешательством проводят трансфузионную терапию, систематическое внутривенное введение препаратов, содержащих недостающий фактор свертывания.

Тонзиллэктомия (удаление небных миндалин) при гемофилии значительно более опасна, чем полостные хирургические операции. Удаление зубов, особенно коренных, часто сопровождается многодневными анемизирующими кровотечениями не только из зубных лунок, но и из гематом, образовавшихся на месте инфильтрации тканей новокаином. Эти гематомы могут вызывать деструкцию челюсти. При гемофилии зубы следует удалять на фоне антигемофилических препаратов под общим наркозом. Удаление нескольких зубов лучше проводить одномоментно.

Рекомендуется избегать травм и всех ситуаций, которые могут повлечь за собой какие-либо повреждения. В одежду вшивают поролоновые щитки вокруг коленных, голеностопных и локтевых суставов, запрещают все виды спорта, связанные с прыжками, падениями и ушибами (в том числе езду на велосипеде и мотоцикле). Составляют комплексы из атравматических упражнений в воде, на мягких матах и нагрузочных аппаратах – велоэргометрах, ручных воротах. Занятия нужно начинать в дошкольном или младшем школьном возрасте – до того, как развились хронические остеоартрозы, нарушения подвижности и другие тяжелые нарушения опорно-двигательного аппарата.

Прогноз

Прогрессирование поражения суставов зависит от частоты острых кровоизлияний в эти структуры, от своевременности и полноценности лечения (очень важно раннее переливание кровезаменителей), качества ортопедической помощи больному, правильного применения ЛФК, от физиотерапевтических и бальнеологических воздействий, выбора профессии и ряда других обстоятельств.

С возрастом распространенность и тяжесть всех поражений суставов неуклонно прогрессируют, что приводит к инвалидности, заставляет больных пользоваться костылями, колясками и другими приспособлениями. В настоящее время эти аспекты чрезвычайно актуальны, поскольку продолжительность жизни больных гемофилией благодаря успехам коррекционной терапии резко возросла.

Современные методы заместительной терапии и использование ортопедических аппаратов коренным образом изменили прогноз при переломах костей у больных гемофилией. Если еще недавно такие переломы плохо заживали, часто осложнялись ложными суставами и даже вели к потере конечности, то под влиянием больших доз криопреципитата при правильном сопоставлении, хорошей фиксации отломков костей с помощью аппаратов внешней фиксации переломы заживают в обычные сроки.

Подготовлено по материалам:

1. Большая домашняя медицинская энциклопедия. - М.: Эксмо, 2008. - 800 с.
2. Большая медицинская энциклопедия. - М.: Директмедиа Паблишинг: Эксмо, год: 2005. 
3. А. А. Дроздов, М. В. Дроздова. Заболевания крови. Полный справочник. – М.:Эксмо, 2008. – 608 с.